Formulaire de Recensement MURENA
  

 VEHICULE

Modèle
Numéro de série
Numéro d'enchainement Où se trouve-t-il sur la voiture ?
Date 1ère mise en circulation
Immatriculation
Kilométrage
Couleur d'Origine
Autre Couleur si Repeinte
Type Origine Restaurée Modifiée
Détruite Epave A Restaurer
Etat
Bon Etat TBE Etat Collection
Intérieur d'Origine
Autre Intérieur si Refait
Accessoires/Options
Console centrale (1L6)
Repose-pied Passager (1L6)
Vitres électriques (1L6)
Vitres teintées (1L6)
Pas de Toit Ouvrant Toit Ouvrant Vinyle
Toit Ouvrant Verre MATRA Autres Toit Ouvrant
Jantes Tôles origine Jantes Alu Murena Autres Jantes
Attache Remorque
Déflecteurs de portières
Barres de toit
Bas de caisse 142
Aileron 142 Autre Aileron
Kit JPB
 PHOTO

   Une petite photo, c'est encore plus sympa !
   (Formats jpg, gif ou bmp svp)

  

 Si vous ne pouvez pas sélectionner un fichier avec la ligne précédente,
 vous pouvez directement me faire parvenir les photos par email à :
 pascal.deplanques@espace-murena.com

 PROPRIETAIRE

Nom
Prénom
Je désire que mon nom reste confidentiel
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Département
Ville
Pays

 DES PRECISIONS COMPLEMENTAIRES, UN PETIT MOT ?